l’Otorinolaringoiatria

Le vertigini ed i disturbi dell’equilibrio

La vertigine ed i disturbi dell’equilibrio sono sintomi molto comuni nella popolazione e di solito sintomi di una disfunzione (non sempre di una malattia o di una lesione) del Sistema Vestibolare, complesso Sistema Senso Motorio filo geneticamente molto antico e molto precoce nello sviluppo embriologico: è infatti il primo sistema sensoriale ad essere completamente sviluppato nell’embrione. Il suo compito fondamentale è quello di rivelare la direzione dell’accelerazione di gravità e di attivare l’azione tonica antigravitaria per mantenere la stazione eretta (riflessi vestibolo spinali).
Di conseguenza, il Sistema Vestibolare rileva l’orientamento del soggetto nello spazio in modo tale da consentire il movimento armonico, coordinato e finalistico nell’ambiente (cammino, salto, corsa…). Il controllo motorio si attua sia nei muscoli tonici antigravitari sia su quelli fasici. Il Sistema Vestibolare infine, interviene anche sulla regolazione della pressione arteriosa e della funzione respiratoria.
L’instabilità e il disequilibrio sono sintomi più frequenti con l’avanzare dell’età. Essi sono particolarmente importanti perché diminuiscono l’autonomia sociale dei soggetti anziani, e spesso causano cadute, che possono portare a lesioni talora gravi quali le fratture del collo del femore. L’età avanzata oltre a diminuire le informazioni sensoriali indebolisce il sistema muscolo scheletrico e l’integrazione senso motoria.
Quando diminuisce improvvisamente l’informazione sensoriale di un labirinto si ha la comparsa di una vertigine spontanea acuta inabilitante. Essa può rappresentare la sequela di una lesione precedente o altresì essere fluttuante come nella malattia di Ménière.
Clinicamente si osservano i seguenti sintomi :

•  vaga sensazione di iniziale vertigine;
•  intensa vertigine rotatoria con impossibilità a mantenere l’equilibrio;
•  progressiva riduzione della sintomatologia per compenso centrale;
•  recupero della normalità più o meno completa.

Il Sistema Vestibolare
Tutto ciò per sottolineare come l’equilibrio umano sia una funzione complessa, controllata dal sistema vestibolare (Sv) , che consente l’interazione dinamica del soggetto con l’ambiente circostante, in armonia con la forza di gravità. La funzione del Sv è quella di permettere la stabilizzazione spaziale: ciò significa che, sia durante il movimento sia quando siamo fermi, gli oggetti stazionari che osserviamo in relazione alla nostra posizione devono essere percepiti sempre nello stesso posto. Perché questo sia possibile, le immagini provenienti dall’ambiente circostante devono rimanere nello stesso punto della retina. Inoltre il Sv deve essere in grado di percepire nell’ambiente punti di riferimento (esplorazione) che vengono confrontati con i riferimenti gravitazionali interni (orientamento), in modo da elaborare strategie motorie che consentono di muoverci armonicamente (coordinazione) e finalisticamente nello spazio circostante navigazione.
Il Sv costituisce nell’insieme un sistema complesso, polisensoriale e polifunzionale, che integra, primariamente nei nuclei vestibolari, informazioni sensoriali provenienti dalle macule otolitiche, dai cosiddetti gravicettori somatici (principalmente i reni), dai canali semicircolari, dalla coclea, dalla retina, dai propriocettori della colonna vertebrale, dai fusi neuro-muscolari, dai pressocettori plantari, dagli esterocettori cutanei. Le informazioni sensoriali subiscono poi sia una interpretazione emotiva (lobo libico e ippocampo), sia una elaborazione corticale (principalmente, ma non solo, corteccia temporo-paietale).
Schematizzando, l’organizzaizone basilare dell’equilibrio prevede la capacità di integrare simultaneamente eo sequenzialmente, in funzione della situazione o del compito motorio, quattro aspetti principali:

•  capacità di regolare i movimenti degli occhi in relazione ai movimenti della testa, sì da percepire stabile l’immagine visiva dell’ambiente circostante;
•  capacità di mantenere la postura eretta, cioè di regolare il tono dei muscoli antigravitari estensori in modo da opporsi alla forza di gravità;
•  capacità di proiettare il corpo nell’ambiente circostante (cammino, corsa, salto) passando sequenzialmente, da una condizione di equilibrio statico (postura ortostatica) a una successiva condizione di equilibrio statico attraverso una fase di disequilibrio controllato (passo);
•  capacità di stabilizzare la testa durante il movimento del corpo, in modo da mantenere stabile la percezione dell’orizzonte.

In condizioni fisiologiche, i recettori vestibolari dell’orecchio interno provvedono alle informazioni sensoriali basilari per il controllo della postura, della stabilità del capo e dei movimenti oculari. Sulle informazioni vestibolarisi integrano le informazioni sensoriali prorpioricettive, visive e somatosensoriali.
Tre distinti sistemi di senso rispondono allo spostamento del corpo relativamente alla superficie di supporto orizzontale: gli accelerometri dei canali semicircolari e degli otricoli, gli occhi, i recettori di pressione dei piedi insieme ai propriorecettori della caviglia e dei muscoli delle gambe. La postura è più stabile quando tutti i sistemi sensoriali operano contemporaneamente: La stessa cosa vale per la direzione delle accelerazioni lineari dell’intero corpo, indicate dalle informazioni provenienti dagli organi otolitici, dalle caratteristiche dell’ imput visivo dagli oggetti circostanti e dalle informazioni proprioricettivedalle gambe nella locomozioneattiva. Le valutazioni riguardantidirezione e caratteristiche dei movimenti lineari possono essere fatte sulla base di una qualsiasi di queste informazioni, ma sono più precise ed accuratequando le informazioni provengono da due o più canali sensoriali.
Il riflesso vestibolo-collico (Vcr) muove la testa e interferisce con il riflesso vestibolo-oculare (Vor) per stabilizzare il campo visivo. Il Vcr ruota la testa nel piano canale. La stimolazione scanalare naturale determina la contrazione dei muscoli del collo per contrastarel’accelerazione angolare applicata, e quindi risulta una stabilizzazione della testa; il Vcr aumenta la stabilizzazione dell’immaginedeterminata dal Vor durante il movimento del capo. I riflessi cervico-oculare (Cor) e cevico-collico (Ccr) agiscono per generare scivolamenti compensatori dello sguardo e si oppongonoa quelli prodotti dalla rotazione della testa.
Mantenere una posizione desiderata (stabilità posturale), in piedi, seduta o sdraiata, senza cadere è uno dei compiti più importanti del Sv (Sistema Vestibolare). Esso coinvolge la coordinazione dei componenti meccanici degli arti superiori, del tronco, della testa e della rete senso motoria antigravitaria e richiede una percezione corretta sia della posizione dell’intero corpo rispetto all’ambiente sia della posizione reciproca dei singoli segmenti corporei.
I movimenti del corpo usati per mantenere la stabilità posturale sono quindi complessi a causa del numerosi sistemi articolari e muscolari coinvolti. Percepire la posizione del corpo rispetto alla gravità ed alla base del supporto è pure complesso e comporta una combinazione di informazioni visive, vestibolari e somatosensoriali. Ai processi adattivi centrali è richiesto di modificare i componenti sensoriali e motori in modo che la stabilità possa essere mantenuta in una ampia varietà di condizioni.
Il tono posturale viene regolato da una riflessi finalizzati al mantenimento della postura di riferimento o adattati ai cambiamenti della posizione reciproca dei vari segmenti corporei, per lo più mediante tre reazioni:

•  La reazione tattile in cui l’attivazione dei recettori della pianta dei piedi provoca attivazione dei muscoli estensori delle gambe. La reazione tattile necessita l’integrazione della corteccia motoria.
•  La reazione visiva
•  La reazione labirintica